��>� 69���5�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���bjbj,(,( 4&NBNB� ����������������8H4|}��(��������������,)��^"������"I�����7III�@�����I��II������вl�=^������v��M0}�9 I9 �I������""I���}��������������������������������������������������������������������9 ���������,� �:   Case Western Reserve University Occupational Injury/Illness Report This Report must be completed whenever an occupational injury/illness has occurred. This form should be printed, completed, signed by the employee, as well as the employees supervisor. Once completed and signed, the Report should be faxed or e-mailed to both Dina Leinweber, Office of Risk Management & Insurance and to Felice Porter in the Department of Environmental Health & Safety (EHS) at the following: Dina Leinweber at  HYPERLINK "mailto:dina.leinweber@case.edu" dina.leinweber@case.edu or fax # 368-8690. Felice Porter at  HYPERLINK "mailto:felice.porter@case.edu" felice.porter@case.edu or fax # 368-2236. Name: _____________________________________________________ Employee ID #: ______________________________ Date of Birth: _________________________________________________Male ________________ Female ________________ Home Address: ___________________________________________________________________________________________ Telephone #s (work): ______________________ (home or cell):_______________________ e-mail:______________________ Department: _________________________ Occupation: ___________________________ Supervisor: __________________ Date of Injury/Illness: _________ Date of Hire: ________Time of Injury: __________Time employee began work: ___________ Was the employee performing his/her job duties at the time of the injury/illness: Yes: ____________ No: _______________ Provide specific details of accident (i.e. how it occurred, location and the extent of the injury): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Witnesses (if applicable):____________________________________________________________________________________ Type of treatment received: First Aid_____ University Health Services _______Emergency Room________ Private Physician________ Other ____________ Name of physician or health care professional: _______________________________________________________________________________________________________ Name of facility where treatment was received: ________________________________________________________________________________________________________ Was employee hospitalized overnight as an in-patient? Yes _______ No ______ Did employee miss days from work (if so, how many): _____________ Was employee paid for days missed: ________________ Employees Signature: ___________________________________________ Date: _____________________________________ Supervisors Signature: __________________________________________ Date: ___________________________________     CDJT�  % J X Z u v  � � � � � � � ! " 9 : L P ݻ󋗋yn_n_R_nJh%xuCJaJh%xuh2^�0JCJaJjh%xuh2^�CJUaJh%xuh2^�CJaJhv�5CJaJh%xu5CJaJh%xuh�)�5CJaJh%xuh?t�5CJaJh%xuhi45CJaJh%xuhY�5CJaJh%xuh0�5CJaJh%xuhY�CJaJh%xuh}'CJaJh%xuh0�CJaJh%xuh&,CJaJh%xuh&,5CJaJ CD� P � � , - � �   y z � � c d � A��Z[y��������������������������gdxdhgdv�gd%xugd&,$a$gd_�P Q a b � � � � � � � � � � � � : = O m n � � � � � � � �     * 0 A C D ø|||qq||qh%xuhcJ�CJaJh%xuh}'CJaJh%xuh%ZpCJaJhxqCJaJhH�CJaJh%xuh%?4CJaJh%xuh&,CJaJh%xuhi4CJaJh%xuh^�CJaJh%xuh2^�0JCJaJjh%xuh2^�CJUaJh%xuh2^�CJaJh%xuh%xuCJaJ(D X Y Z a b i q t x z � � � � � � � � � � � � � � � � � �     " , 1 ; R T V W X Z ` ߾߾߳ꨝꇳh%xuh2^�CJaJh%xuh_�CJaJh%xuh&,CJaJh%xuh>qCJaJh%xuhF�CJaJh%xuhp�CJaJh%xuhV/CJaJh%xuhi4CJaJh%xuh}'CJaJh%xuh%?4CJaJh%xuh�5�CJaJ0` u � � � � � � � � � � � ?@A���[nu����������������[u�׶�������t��h%xuhfxCJaJh%xuh%?4CJaJh%xuh�~CJaJh%xuhi4CJaJh%xuhY�CJaJh%xuhcJ�CJaJh%xuhxCJaJh%xuh��CJaJh%xuh_�CJaJh%xuCJaJh%xuh%xuCJaJh%xuh?'3CJaJh%xuh�)�CJaJ-y���� no���UV����������������������������������� d��gdn_|gd&,gdx���� .aekmo���������������!"&'0������������ɾɨɕɍɳɳɠɳɠɳɂzvzvhqU0jhqU0Uhn_|h&,CJaJhv�CJaJh%xuh^�CJaJh%xuCJaJh%xuhi4CJaJh%xuh%ZpCJaJh%xuh�~CJaJh%xuh_�CJaJh%xuhcJ�CJaJh%xuh%?4CJaJh%xuhWCJaJh%xuhfxCJaJ.�������hn_|h&,CJaJhqU0jhqU0U21h:pn_|/ =!"#$F%� ����������666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666�6666666666�666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666�62���� 0@P`p�����2(�� 0@P`p����� 0@P`p����� 0@P`p����� 0@P`p����� 0@P`p����� 0@P`p�8X�V~�8X�V~ OJPJQJ_HmH nH sH tH J`�J  Normal dCJ_HaJmH sH tH DA ��D Default Paragraph FontRi��R 0 Table Normal�4� l4�a� (k ��( 0No List H`��H &, No SpacingCJ_HaJmH sH tH 6U`�6 i40 Hyperlink >*B*ph�@@@ n_|0Header  ���! mHsHtH6o�!6 n_|0 Header CharCJaJ@ @2@ n_|0Footer  ���! mHsHtH6o�A6 n_|0 Footer CharCJaJPK!pO�[Content_Types].xmlj�0Eжr�(΢]yl#!MB;.�n̨̽\A�1&ҫ QWKvUb�OX�#&1`RT9<l�#$>r `С-�;c=1g'}�ʅ$I��1Ê9c��Y<�;*v�7'aE\�h>�=,�*�8;�*4?�±ԉoAߤ>�8�2�*<")QHxK� |]Zz)ӁMSm@\&>!�7;ɱ�3װ�1OC�VD� Xa?p S4[NS28;Y[꫙�,T1|n�;�+/ʕj�\\,E:! t�4.T̡ e1 �}�; [z^pl�@�ok0e g@GGHPXNT,مde|*YdT\Y�䀰+�(T7�$ow2�缂#G֛ʥ?q NK-�/M,WgxFV�/FQⷶO&ecx\QLW@H��!�+{[|{!KA�i `cm2iU|Y+� ި� [[vxrNE3pmR �=Y�04,�!&0�+WC܃@o�OS2�'Sٮ0�5$�ɤ]pm3Ft� GɄ-!y"�ӉV .� `עv�,�O.%вKasSƭvMz`3{�9+e@�eՔLy�7W_Xtl���PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM �0wooӺ�&݈Э�5 6?$Q �,.aic2�1h�:qm@RN;d`o7�gK(M&$R(.1r'JЊT�8V�"AȻHu}�|�$b{�P�8g/]QAsم(#L[��PK-!pO�[Content_Types].xmlPK-!֧�6 -_rels/.relsPK-!ky���theme/theme/themeManager.xmlPK-!!Z!��theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ'( theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]# � &���� P D ` ��� y� �!9a��� X��X���8�@�������0�( � �B �S ���� ?�� � � � � � � � � � �BD��  � � � � � � � � � � � :::::���َc��������� ���^�`�OJQJo( �8���^�8`OJQJo(����^�`OJQJ^Jo(o  ��p^ `OJQJo(  ��@ ^ `OJQJo( x��^x`OJQJo(H���^H`OJQJ^Jo(o ����^�`OJQJo( ��^`OJQJo(�����������6�5x 7W'}'8f(&,U-V/�/0qU0?'3%?4i4l52)DwL{O�P]An@o%Zp>qxq%xufx`|n_|�~WY�Cy�L,�ji��&�p�l�cJ�^�j�2^��5�B%�_ �?t���T�H���F�_�0��)�v�� � �@d#� X@��Unknown������������G��*Ax� �Times New Roman5�Symbol3� �*Cx� �Arial7����@ �Calibri?� �*Cx� �Courier New;�WingdingsA���$B�Cambria Math"��hϲ$Gϲ$G$G � � � ����20� � 3��HP �$P����������������������&,2!xx� ��� Case UserCarolyn Widdowson � Oh+'0�������   0 < H T`hpx' Case User Normal.dotmCarolyn Widdowson2Microsoft Macintosh Word@@l+�4^�@2=^�@2=^� � � ՜.+,D՜.+,H hp���� ���� � �' Case Western Reserve University�   Title0 8@ _PID_HLINKS'A� mailto:felice.porter@case.eduzmailto:dina.leinweber@case.edu ��� !"#$���&'()*+,���./01234������78������;�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Root Entry�������� �F`m�=^�:1Table������������I WordDocument ��������4&SummaryInformation(����%DocumentSummaryInformation8������������-MsoDataStore��������$]�=^�� `�=^��EK�PJRXQ2G�S�CPHAWA�Q==2��������P$]�=^�E `�=^�Item ���������Properties������������UCompObj���� `��������������������������� ��� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ����� �F Microsoft Word 97-2004 Document���NB6WWord.Document.8